[臨床案例] 21歲女性抱怨兩年非週期性乳房疼痛合併兩側乳頭分泌物

<案例>
        21歲非裔女性步行走入門診診間，抱怨最近兩年兩側乳房有疼痛情況，並且在擠壓乳房時，可見透明略黏的液體流出。乳房疼痛的情況跟經期沒有明顯關連，且為整個乳房疼痛，自述沒有摸到明顯腫塊。並沒有固定服用藥物，也沒有畏寒、便秘、皮膚乾燥或水腫等情形。經期週期為28天，期間為4天，經血量正常。家庭裡沒有癌症病史。
        理學檢查發現兩側乳房並無明顯的表皮變化，無紅腫熱等情形。觸診發現乳房柔軟非僵硬但有廣泛性壓痛，無明顯腫塊或淋巴結腫大。稍做擠壓可以在兩側乳房發現透明、略帶黏性、但無血絲的液體流出。病人皮膚正常有彈性，無水腫或乾燥等情形。神經學檢查無明顯視野缺損。


<思考>
       乳房的疼痛若與經期無關，和賀爾蒙變化可能就沒有顯著關連，應考慮是否為cyst的破裂、擴張的乳腺小管破裂、或是局部的乳腺小管周圍發炎的情形。但這些情形都以局部乳房疼痛為主要表現，而非雙側乳房廣泛性疼痛，因此仍應將賀爾蒙相關乳房疼痛列入考慮。觸診時無硬塊且乳房柔軟，合併年紀與家族史後，可初步排除惡性可能。
       乳房的分泌物為透明有黏性，不似乳汁分泌，乳腺小管病變的可能性較高。因無合併腫塊，且分泌物不帶血絲，也不似惡性腫瘤。最後合併雙側皆有分泌物，較似良性的fibrocystic change或ductal ectasia。
        首次門診的診斷是乳房良性疾病，懷疑fibrocystic change或ductal ectasia，合併原因不明確的乳房疼痛。

<後續追蹤>
         首次給與Indometazna 25 mg一天三次，在門診追蹤。病人一周後回診，抱怨服藥後更為疼痛，故自行停藥。病人拒絕繼續使用任何止痛藥。這次轉介一般外科醫師做乳房超音波，並無明顯異常。
        有趣的是在做超音波之前，虔誠又熱心的翻譯Jeremias帶著病人前往教會尋求協助。據說有大能力的牧師第一次看到這女孩，就知道他的問題是在乳房上。當牧師禱告並宣告將惡靈趕出之後，病人的疼痛瞬間就好了!  (這真是太神奇了杰克!) 
        Jeremias在告訴我這個故事後，語重心長的跟我說，希望這個女孩未來可以持續保持跟神的關係和貞潔，這樣惡靈就不會再傷害這個女孩。聽了這個故事的我和團員陳醫師，則開始興致勃勃的討論，對於治療效果不佳的病人，是不是應該要轉診給這個牧師XDDDD。
        至於這個女孩，之後就再也沒有回到門診了。希望她一切都好。翻譯一直要我打電話追蹤她的情形，但一直沒有給我她的電話XD

<檢討>
        診斷部分應該再釐清乳房疼痛的細節與經期的關係，另外內衣不合適也可能造成乳房疼痛。治療部分可以考慮嘗試換一種NSAID合併熱敷緩解症狀。最後如果懷疑賀爾蒙造成的疼痛，可以在排卵後的luteal phase給Danazol 200 mg QD，或是連續使用Tamoxifen 10 mg QD三到六個月。

<討論: 乳房分泌物>
主要參考N Engl J Med 2005; 353:275-285
對於有乳房分泌物的患者，首先要排除乳房惡性腫瘤和腦垂腺腫瘤兩個可能；其次區分分泌物是否為乳汁，若是則為溢乳症(galactorrhea)，若否則偏向乳腺小管的問題。

所以，先身體檢查確認是否有乳房腫瘤，有需要者可以安排影像檢查。若有腫瘤存在，做進一步檢查排除惡性腫瘤可能。

@若為溢乳症:
1. 定義：哺乳停止一週後仍繼續分泌乳汁、未曾懷孕或停經者女性分泌乳汁的情形

2. 病因與治療:
        以賀爾蒙為主，有一些生理情況會造成此情形。但優先檢查TSH，以排除hypothyroidism。
        其次檢查prolactin，考慮是否有hyperprolactinemia。若有，優先排除因服用會影響dopamine分泌的藥物造成的狀況，常見藥物包括：鴉片類藥物、避孕藥、TCA抗憂鬱藥物、metoclopramide、phenothiazide、cimetidine、CCB等等。若認為與藥物無關，考慮brain MRI以排除pituitary adenoma。
        若已經排除hypothyroidism、pituitary adenoma和藥物造成，通常不是嚴重的情形。但因為hyperprolactinemia可能合併oligomenorrhea或anovulation，故有不孕的可能。對於想要懷孕的患者，可以考慮使用Bromocriptine和Cabergoline等dopamine拮抗藥物。

@若為乳腺小管問題:
        基本上只要分泌物不是乳汁都屬於這裡。通常只要沒有合併腫塊或是影像異常，通常不是惡性腫瘤。分泌物的性質通常只能當做參考，並不能做為診斷依據。
        除了fibrocystic change和ductal ectasia，多數的乳頭分泌物僅為單側產生，且多由single duct orifice分泌，最常見為intraductal papilloma。以下介紹三種常見原因：
1. Intraductal papilloma：分泌物若含血，或為漿液、粉紅色、咖啡色，且由單個腺孔分泌出要懷疑。並不是乳癌的前驅病變，不過患者罹患乳癌的風險會有些微提高。可以做galactography，並做病灶的切除。

2. Ductal ectasia：乳腺管的擴張伴隨周圍發炎與纖維化所造成，其分泌物可能是漿液、含血、膿狀、深綠色或黑色。可能為雙側乳房皆有分泌物。一般支持性治療即可。

3. Fibrocystic Breast Change：分泌物可能為漿液或淡綠色，一般支持性治療即可。

最後附上N Engl J Med 2005; 353:275-285文中的鑑別診斷流程圖：