[臨床] 懷孕的媽媽可不可以照X光或做有輻射線的檢查？會不會對寶寶造成甚麼不好的影響？

      懷孕的媽媽們是否可以接受X光或電腦斷層等有輻射線的檢查呢？這個問題在門診時常常遇到，不僅準媽媽和家人們擔心，醫師常常也很糾結orz。記得有臨床老師千叮嚀萬交代，年輕女性只要可能懷孕，照腹部X光前最好都做過驗孕檢查。但是就目前有的資料來說，風險大概是如何呢？

[臨床] 輕部頭部外傷的病人甚麼時候要做電腦斷層？大人跟小孩的判斷標準有甚麼不同？

      記得以前協助守急診時，對輕部頭部外傷的病人是否要做腦部電腦斷層總覺得煩惱。因為對不需要做電腦斷層的病人，只是無謂的增加輻射的暴露量，而增加了罹患癌症的風險。對還在發育的兒童來說，因而罹患癌症的風險更較成人為高。故無節制的使用電腦斷層反而會帶來沒有必要的風險。

[臨床] 脾臟腫大的臨床評估

      脾臟腫大常為其他疾病的表現之一，其直接表現症狀包括容易感到飽足感、左上腹疼痛與左邊肩膀疼痛等等。在身體檢查上，可能可以摸到腫大的脾臟或是在左上腹扣診時發現濁音。幾個較常用的身體檢查技巧圖示如下：

左手推病人左胸附近皮膚，右手探入左肋骨下緣。配合病人深呼吸，檢查整個左肋骨下緣。

[新知] 急性心肌梗塞診斷新標準2012年版

      過去的心肌梗塞被WHO定義為具有以下三種特徵的兩種即可診斷：缺血性心臟病症狀、心肌酵素的升高、心電圖的典型變化。由於心肌酵素檢查的敏感性逐漸提高，由歐洲心臟醫學會(ESC)、美國心臟科基金會(ACCF)、美國心臟醫學會(AHA)和世界心臟聯盟(WHF)所組成的Global MI Task Force，在2000年提出以心肌酵素的上升為核心，配合EKG、症狀或心導管檢查做臨床診斷。Global MI Task Force在2007年，對於心導管、冠狀動脈繞道手術相關的心肌梗塞和過去曾發生的心肌梗塞做了明確的定義，也按照心肌梗塞的原因不同分類，並將MRI等進階影像放入診斷標準之內。

        Global MI Task Force在2012年發表了第三次的診斷標準共識，台灣在今年也有介紹文獻。目前的急性心肌梗塞定義為：臨床有心肌壞死的證據，並有心肌缺氧的症狀。

[議題] 我們是否會回到沒有抗生素的時代？

      抗生素是近代醫學最偉大的發明。有抗生素後，醫學在治療細菌感染症方面有顯著的進步，更大幅降低手術相關感染死亡的風險。如此外科醫師才能放心發展各種手術，讓許多疾病找到合適的手術方式。當今醫學能有現在的面貌，抗生素扮演了非常關鍵的角色。

      但是，抗生素的濫用與隨之而生的抗藥性細菌也一直是現代醫學的一大心病。除了因為抗生素的常規使用而帶來的篩選之外，更大的問題是人類對於抗生素的濫用。這包括了醫師因為各種原因開立不必要的抗生素、也包括了民眾自行購買抗生素使用和畜牧業為了促進產量而使用抗生素等等，這些情形都會造成環境中的抗藥性細菌逐漸增加，使得細菌感染症治療變得越來越困難。

      BMJ最近有篇文章在反省我們是否低估細菌抗藥性所帶來的危害。主要論點是，過去對細菌抗藥性的損害估算主要侷限在抗藥性菌株感染所需要耗費的額外檢查、更昂貴的藥物費用、更長的住院天數、以及更高的死亡率等等。但這樣的評估方式並沒有考慮到，當抗藥性已經嚴重到無法在剖腹產、常規手術等場合常規使用預防性抗生素(因為細菌普遍抗藥性太強而無意義)時，感染風險整體提高而帶來的損失。

[臨床] 醫生，可以不要一直抽血嗎？ 關於感染性心內膜炎應該要怎麼抽血的整理

      住院的病人常常要抽血做檢查，而我實習的醫院有讓實習醫師抽晨血的傳統。和同學們一起在病房抽晨血，是我實習過程中很重要的回憶。台灣的病人和家屬常常會擔心，一直抽血檢查會不會把「元氣」都抽光。病人們常一邊皺著眉頭抱怨著怎麼又要抽血，一邊想著法子說服我找護理師來幫忙(大概是因為護理師的技術比我好很多)。那段推著抽血車在病房裡跑來跑去，和病人們鬥智鬥勇好說歹說的日子，現在想起來雖然覺得好笑，但對於要一直挨針的病人來說，每天早上走進病房準備抽血的實習醫師或是護理師，也許真的就像惡夢裡折騰人的討厭鬼一樣。

[新知] 降低鈉的攝取量可以減少中風、心肌梗塞等心血管疾病

(圖片轉載自自由電子報)

       最近NEJM和BMJ都有關於鈉攝取量對於心血管疾病的討論，翻了翻發現去年WHO提出攝取鈉和鉀的Guideline，AHA也在Circulation重提減低鈉攝取量的文獻回顧。今年BMJ則在上星期刊出了三篇文章(結果已經被去年WHO的guideline引用)，分別是關於鈉攝取量和心血管疾病發生率的的文獻回顧與綜合分析(Meta analysis)、鉀攝取量跟和心血管疾病發生率的的文獻回顧與綜合分析、與鈉攝取量減少和血壓關係的Cochrane Review。

[社區] 百萬心倡議(The Million Hearts Initiative)

      百萬心倡議(The Million Hearts Initiative)是由美國健康與人類服務部門(the U.S. Department of Health and Human Services, HHS)從2011年發起的一個全國性心血管疾病與中風的預防計畫，由美國健康與人類服務部門(the U.S. Department of Health and Human Services, HHS)發起。計畫的目標是在在2017年之前預防100萬個心肌梗塞和中風的發生。

[議題] 關於抽菸

NEJM在3月底有兩篇文章很有趣(The Ethics of Not Hiring Smokers, Conflicts and Compromises in Not Hiring Smokers)，在討論美國一些包括健康或醫療相關領域的企業主與機構頒布了不雇用吸菸者的政策。其政策主要是在吸菸對健康有害的前提下，為了減少吸菸的盛行率而出台，但也在美國激起了不少討論。這兩篇文章各自為正反的立場辯護，其論點大致是：

正方(支持不雇用吸菸者)

1. 相比起以柔性勸說或給與獎勵的溫和方式，給與懲罰甚至違法等強硬的策略，能夠更有效的改變人群的行為

2. 目前看起來強硬甚至有些父權的策略，在目標是良善之時，是可以接受的。

3. 在此良善能夠被全體接受的未來，目前被視作強硬的政策可能會被當成理所當然。(像台灣的騎機車要戴安全帽)

4. 雖然短期吸菸者可能受到經濟上的損害，但就長期而言，改變吸菸習慣可以增加社會的健康，降低個人與社會的健康負擔。

5. 透過政策讓菸的使用「去正常化(denormalizing)」

6. 讓健康機構的雇員可以做為社會的健康模範

7. 吸菸者會對社會的醫療體系造成更大的負擔(4000 USD/yr)，因此吸菸者應負起某些責任

反方(反對不雇用吸菸者)

1. 吸菸者集中於社經地位較低階層，給予經濟上的懲罰會讓其處境更為惡化，製造更多問題。

2. 醫療單位的天職是一視同仁的照顧所有階層的病人，不應該在雇用員工上有所偏好。且低社經地位者，往往有更多比例抽菸。

3. 吸菸是一種成癮行為，不完全是自願的。同時69%的吸菸者曾經想要戒菸，但在沒有協助的情況下，只有3-5%的吸菸者成功。

4. 且88%的吸菸者在還沒有完全自主能力的18歲之前就開始抽菸。

5. 吸菸的責任應該更多的歸咎於菸草公司。

6. 健康的行為者的醫療開銷不一定比較小，如慢性病患者與癌症患者。

7. 如果從事風險行為者應該受到懲罰，從事風險高的工作或是極限運動的人，是否也應該受到懲罰呢？

[臨床案例] 10歲男性抱怨服用抗生素三天後出現鞏膜變黃

       這個case一直壓在我的心上。

        一個服用泌尿道感染相關藥物三天過後的10歲孩子出現黃疸，從社區衛生站被轉診到省級醫院Guadalupe。糞便是正常顏色，尿的顏色變深，鞏膜變黃，皮膚搔癢。孩子主述沒有皮膚疹、關節痛或發燒等其他症狀，食慾也很好，沒有噁心嘔吐情況。母親跟孩子都不知道自己吃的是甚麼藥。身體檢查發現沒有發燒，只有鞏膜變黃和上腹輕微壓痛，沒有摸到脾臟。當下的判斷是藥物引起的輕微肝損傷(Drug induced hepatic injury, DILI)，開了檢驗單與抗組織胺，跟他們說明這樣的狀況過一到兩個星期會逐漸改善，如果還是沒好再去抽血檢查，有需要就盡快就醫後，讓他們回家休息。

[臨床案例] 21歲女性抱怨兩年非週期性乳房疼痛合併兩側乳頭分泌物

<案例>
        21歲非裔女性步行走入門診診間，抱怨最近兩年兩側乳房有疼痛情況，並且在擠壓乳房時，可見透明略黏的液體流出。乳房疼痛的情況跟經期沒有明顯關連，且為整個乳房疼痛，自述沒有摸到明顯腫塊。並沒有固定服用藥物，也沒有畏寒、便秘、皮膚乾燥或水腫等情形。經期週期為28天，期間為4天，經血量正常。家庭裡沒有癌症病史。
        理學檢查發現兩側乳房並無明顯的表皮變化，無紅腫熱等情形。觸診發現乳房柔軟非僵硬但有廣泛性壓痛，無明顯腫塊或淋巴結腫大。稍做擠壓可以在兩側乳房發現透明、略帶黏性、但無血絲的液體流出。病人皮膚正常有彈性，無水腫或乾燥等情形。神經學檢查無明顯視野缺損。

[臨床案例] 24歲女性近一個月喉嚨痛合併吞嚥疼痛

<案例>

        24歲非裔年輕女孩步行走入門診診間，愁眉苦臉地抱怨最近一個月有喉嚨痛、咳嗽和流鼻水。但這個星期喉嚨痛的狀況變得很嚴重(邊指著脖子前方)，甚至也有吞嚥困難的狀況，因此前來就診。講著講著眼淚就掉了下來，感覺疼痛得很厲害。仔細問起來，女孩在喝水時也會感到疼痛，但沒有發燒、心灼熱、胸痛、手腳無力、吐血或咳血等症狀。

        理學檢查發現耳溫攝氏37.1度，甲狀軟骨下方略腫，有明顯壓痛感，甲狀腺稍硬，但皮膚和周圍沒有紅腫熱現象。喉嚨看起來沒有明顯紅腫，呼吸音聽起來兩邊清楚乾淨，沒有異常聲音。呼吸速率和心跳速率都正常，沒有手抖或冒汗等情況。