[臨床案例] 10歲男性抱怨服用抗生素三天後出現鞏膜變黃

       這個case一直壓在我的心上。

        一個服用泌尿道感染相關藥物三天過後的10歲孩子出現黃疸，從社區衛生站被轉診到省級醫院Guadalupe。糞便是正常顏色，尿的顏色變深，鞏膜變黃，皮膚搔癢。孩子主述沒有皮膚疹、關節痛或發燒等其他症狀，食慾也很好，沒有噁心嘔吐情況。母親跟孩子都不知道自己吃的是甚麼藥。身體檢查發現沒有發燒，只有鞏膜變黃和上腹輕微壓痛，沒有摸到脾臟。當下的判斷是藥物引起的輕微肝損傷(Drug induced hepatic injury, DILI)，開了檢驗單與抗組織胺，跟他們說明這樣的狀況過一到兩個星期會逐漸改善，如果還是沒好再去抽血檢查，有需要就盡快就醫後，讓他們回家休息。


        回團部之後，一直在反省這樣的處置到底是好是壞。Harrison第十七版的鑑別診斷流程是這樣的：

        根據這張流程，我應該抽滿T-Bil/D-Bil/AST/ALT/ALP/PT/Albumin。看到結果之後，可能需要再做病毒性肝炎的檢驗，並考慮做腹部超音波。但在聖多美的狀況是，從Guadalupe到中央醫院需要半個小時的車程，來回車費大概是4萬Dobras。第一輪的檢驗費用也需要大概3萬Dobras(聖多美的中央醫院沒有PT和ALP)。病毒性肝炎的檢驗只有HBsAg，需要5萬Dobras。團部目前可以免費做腹部超音波。最後每次掛號也要1萬Dobras。

        可是住在市區，非特殊專長有工作的職位，一個月的收入大概是100-150萬Dobras，而住在Guadalupe或更郊區的人們所得更少。更別提這邊大概有60-70%的人失業了orz

        由於病患的整體狀況相對好，病史跟身體檢查後，自己覺得偏向藥物引起的短暫性肝炎。即便是最常見的病毒性肝炎，即便有需要住院，也是以支持性治療為主。想了想，決定讓病人在家觀察，如果過了兩個星期狀況沒有改善，再到中央醫院抽血檢查。另外如果狀況惡化，須盡快再就醫。

        但是書上的鑑別診斷流程，還是一直壓在心頭上，讓人有點喘不過氣。直到讀完這篇DILI的臨床指引(World J Gastroenterol 2008 November 28; 14(44): 6774-6785)，才讓我稍微輕鬆了些：

        基本上都還是建議以病人抽完血的結果，來決定下一步。如果檢驗指數過高，會建議停藥並做觀察。如果屬於cholestatic type，可以繼續用藥並且持續抽血檢測。只是在這個病人來說，抗生素的療程已經結束，所以沒有是否要停藥的問題了。但是數值若偏高，會有肝衰竭與死亡的風險。最後，這些討論都要在診斷正確下才會成立orz，如果診斷錯誤事情可能就大條了orz

        也許另外一個選擇是，請他們在診間外面等到門診結束。回程時把他們載到門診中心，在下午的診請團長幫病人掃超音波。至少可以從影像上排除obstructive jaundice吧orz。

        希望這個病人一切都好，平平安安。