[臨床案例] 24歲女性近一個月喉嚨痛合併吞嚥疼痛

<案例>

        24歲非裔年輕女孩步行走入門診診間，愁眉苦臉地抱怨最近一個月有喉嚨痛、咳嗽和流鼻水。但這個星期喉嚨痛的狀況變得很嚴重(邊指著脖子前方)，甚至也有吞嚥困難的狀況，因此前來就診。講著講著眼淚就掉了下來，感覺疼痛得很厲害。仔細問起來，女孩在喝水時也會感到疼痛，但沒有發燒、心灼熱、胸痛、手腳無力、吐血或咳血等症狀。

        理學檢查發現耳溫攝氏37.1度，甲狀軟骨下方略腫，有明顯壓痛感，甲狀腺稍硬，但皮膚和周圍沒有紅腫熱現象。喉嚨看起來沒有明顯紅腫，呼吸音聽起來兩邊清楚乾淨，沒有異常聲音。呼吸速率和心跳速率都正常，沒有手抖或冒汗等情況。

         

<診斷>

         先從年齡和症狀初步排除吞嚥困難與疼痛的幾個原因，包括胃食道逆流(心灼熱、胸痛)、自體免疫疾病(手腳無力、急性)、胃與食道腫瘤(液體吞嚥困難、吐血)等等。配合理學檢查沒有皮膚或喉嚨紅腫，也沒有發燒或stridor，可以暫時排除深部頸部感染狀況。由於先有感冒症狀，加上甲狀軟骨下方腫痛，故推測為由病毒引起的亞急性甲狀腺炎，但暫無合併甲狀腺亢進情形。

<討論: 甲狀腺炎>

討論以甲狀腺炎的鑑別診斷為主，資料整理自以下兩篇文章:

Am Fam Physician. 2006 May 15;73(10):1769-1776
Am Fam Physician. 2000 Feb 15;61(4):1047-1052

對於疑似甲狀腺炎的病人，最開始的區別為是否有疼痛感。

有疼痛感的病人，排除掉創傷或放射線造成的甲狀腺炎後，要考慮是否為:
1. 病毒引起的亞急性甲狀腺炎(Subacute thyroiditis/Giant cell thyroiditis/Subacute granulomatous/Quervain's disease)，是最常見的甲狀腺疼痛原因，好發於女性。在症狀變得明顯之前，常有上呼吸道感染症狀。治療以NSAID處理疼痛症狀為主，也可考慮給予每天40-60mg的prednisolone(比台灣常用的劑量高)，並在未來4-6週逐漸減量。若有合併甲狀腺亢進或低下的情況，以症狀治療即可。
2. 細菌(主要為Staphylococcus或Strep. spp.)或其他病原體造成的急性甲狀腺炎(Acute thyroiditis/acute suppurative thyroiditis/microbial inflammatory thyroiditis)。相對少見，症狀發生更為急性，可能合併發燒、咽喉炎、與皮膚的紅腫。治療需要做FNA抽取組織，並進一步染色與培養判斷感染原，並給予相對應的治療藥物。有需要可做surgical drainage和lobectomy。

若病人沒有疼痛感，先排除是否可能由藥物引起，包括了(amiodarone, lithium, interleukin-2, interferon-alpha等)。若無，則看病人是否剛生產完。若病人為男性或是一年內沒有生產者，考慮:

1. Hashimoto's disease/chronic lymphocytic thyroiditis/chronic autoimmune thyroiditis，這群病人大多沒有症狀，也以中年女性為多，目前認為跟自體免疫疾病有關，其anti-TPO(anti-thyroid peroxidase antibody)有九成以上是陽性。值得注意的是，雖然剛診斷時只有20%合併hypothyroidism，但每年都有5%的患者會產生甲狀腺功能低落的情形，所以記得每年幫病人檢查TSH。另外也被認為跟thyroid lymphoma和papillary thyroid carcinoma有關，所以可排頸部超音波，若發現有nodule要做FNA!

目前治療上只針對有甲狀腺功能低落的病人做甲狀腺素的補充，但對於subclinical hypothyroidism的病人(TSH升高，但fT4正常)，如果其TSH > 10 mU/ml，由於其成為甲狀腺功能低落的風險較高，也可以開始給與甲狀腺素補充。

2. Subacute lymphocytic thyroiditis/silent sporadic thyroiditis/painless sporadic thyroiditis，這群病人相對少見，且症狀與治療類似後面會提到的postpartum thyroiditis，在這邊就不贅述了。

若病人剛生產完，那就要考慮:

1. 葛瑞夫茲氏症(Grave's disease)，病人會合併凸眼(exophthalmos)、脛前水腫(pretibial myxedema)、甲狀腺可能可摸到震顫(thrill)或聽到血流雜音(bruits)、在都卜勒超音波下也可看到豐富的血流。除了症狀之外，會有anti-TSH receptor antoantibody，另外也有TSH降低、fT4升高的情形。碘131甲狀腺攝取檢查(RAIU)也會在甲狀腺發現攝取量提高，但麻煩的是有在哺乳的病人不能做RAIU。

2. 產後甲狀腺炎(Postpartum thyroiditis)發生在5-7%的產後女性，一般發生在產後三個月內。目前認為跟自體免疫相關，其Anti-TPO陽性率80%，主要症狀是出現無痛的甲狀腺結節，何病甲狀腺機能變化(4成甲狀腺功能低落，3成甲狀腺功能亢進，其餘先亢進後低落)。治療上也以症狀治療為主，需要時合併補充甲狀腺素。雖然發作後一年後的80%患者的甲狀腺功能為正常，但在九年內有30%到一半的患者可能出現甲狀腺低落的情況。另外若再次懷孕，有25%的復發率，如果anti-TPO為陽性，更有高達70%的復發率。故為了胎兒與孕婦的健康，目前建議有此病史、type 1 DM、產後憂鬱症候群、與家族史有免疫疾病病史的婦女，在懷孕前皆檢測anti-TPO以評估風險。若有需要，可進一步檢測TSH，若已經有TSH低落的情形，應立即開始補充甲狀腺素。

3. Hashimoto's disease: 同前

最後貼上文章裡面的診斷流程: