[議題] 關於抽菸

NEJM在3月底有兩篇文章很有趣(The Ethics of Not Hiring Smokers, Conflicts and Compromises in Not Hiring Smokers)，在討論美國一些包括健康或醫療相關領域的企業主與機構頒布了不雇用吸菸者的政策。其政策主要是在吸菸對健康有害的前提下，為了減少吸菸的盛行率而出台，但也在美國激起了不少討論。這兩篇文章各自為正反的立場辯護，其論點大致是：

正方(支持不雇用吸菸者)

1. 相比起以柔性勸說或給與獎勵的溫和方式，給與懲罰甚至違法等強硬的策略，能夠更有效的改變人群的行為

2. 目前看起來強硬甚至有些父權的策略，在目標是良善之時，是可以接受的。

3. 在此良善能夠被全體接受的未來，目前被視作強硬的政策可能會被當成理所當然。(像台灣的騎機車要戴安全帽)

4. 雖然短期吸菸者可能受到經濟上的損害，但就長期而言，改變吸菸習慣可以增加社會的健康，降低個人與社會的健康負擔。

5. 透過政策讓菸的使用「去正常化(denormalizing)」

6. 讓健康機構的雇員可以做為社會的健康模範

7. 吸菸者會對社會的醫療體系造成更大的負擔(4000 USD/yr)，因此吸菸者應負起某些責任

反方(反對不雇用吸菸者)

1. 吸菸者集中於社經地位較低階層，給予經濟上的懲罰會讓其處境更為惡化，製造更多問題。

2. 醫療單位的天職是一視同仁的照顧所有階層的病人，不應該在雇用員工上有所偏好。且低社經地位者，往往有更多比例抽菸。

3. 吸菸是一種成癮行為，不完全是自願的。同時69%的吸菸者曾經想要戒菸，但在沒有協助的情況下，只有3-5%的吸菸者成功。

4. 且88%的吸菸者在還沒有完全自主能力的18歲之前就開始抽菸。

5. 吸菸的責任應該更多的歸咎於菸草公司。

6. 健康的行為者的醫療開銷不一定比較小，如慢性病患者與癌症患者。

7. 如果從事風險行為者應該受到懲罰，從事風險高的工作或是極限運動的人，是否也應該受到懲罰呢？

<權力的界線應該在哪裡？>

在民眾健康方面，到底怎麼樣的證據/資料/論點才有辦法讓政府去介入某種行為呢？基本上這似乎是政治學上的問題，討論權力擁有者在何種情況下得以介入。如果不能畫定介入的範圍或界線，可能會有無限上綱的危險，而侵犯到民眾的自由。但如果因為害怕侵犯自由，而要求政府無論如何都不能介入，讓社會或市場自行決定社會應該怎麼前進，也是一件令人更害怕的事情。市場在很多時候並不會往所謂「好」的方向前進，社會的輿論也不一定在所謂「正確」的路上。我們對於「正確」「好」「道德判斷」的猶豫和保留，不知道是不是已經成為某種讓我們的社會更健康或更好的阻力。

<健康/醫療做為一種共善>

也許在「健康」這個議題上，追求「健康」的理念比較容易被大眾認同與相信。在所謂「共善」的方向上能夠較為一致。在醫療披上科學的外衣，或者逐漸科學化之後，大家逐漸認同醫療對健康的貢獻，並擁有相對的中立性。畢竟健康的追求和疾病的驅除，在某種程度上是可以相對客觀的評估與驗證的。同時，對於某些會造成健康損害的習慣，也會在個人健康情況惡化並造成社會成本提高的前提下，更進一步合理化對於這些特定習慣的否定與介入。

<健康/醫療與去正常化>

有趣的是，即使醫療本身有其生理上的科學研究做為基礎，但受到科學工具與時代的限制，還是有許多健康的問題尚未被完全了解。目前醫療對於生病和健康的分界和疾病的分類判準，也因此有其侷限。同時，這些分界與分類的標準，也是某種權力的展現，只是這種權力被醫學科學社群的研究標準所規範，而這些研究標準是有可能隨著科技的進步，而有所改變的。

而醫學在分界與分類的過程中，根據某些標準來「去正常化」某些人而成為病人，並進行醫療行為的介入，以期讓這群病人能夠恢復健康，「正常化」後回到社會。

<去正常化與汙名化>

但在去正常化的過程中，汙名化的陰影卻也如影隨形。我想醫療分類的初始動機是單純的為了區分疾病與治療，但在資訊傳播的過程中，因為很多原因造成了疾病與其相關內容的汙名化。像是痲瘋、愛滋病、性病是疾病本身被汙名化，而同性戀和性行為是疾病風險因子的汙名化等等。

被汙名化後的疾病和風險因子使得人的價值受到貶低減損，讓人的尊嚴受到了傷害，我想這並非醫療的本意。像是過去對於痲瘋病人與精神病病人的隔離與汙名化，雖然受到當時醫療條件的限制而有其緣由，但對於個人尊嚴和自由的傷害與壓迫，卻是在反省現代醫療的發展過程當中，所沒有辦法否認的一部分。

而在抽菸這個議題上面，是否也有類似的風險呢？

<介入方式的正當性> 

抽菸會對身體造成很多危害，故降低社會的吸菸率對群體健康是很重要的。但是介入的方式應該要做仔細衡量，而不是為了達到這個目的，就甚麼方式都可以使用。以這兩篇論文主要討論的工作機會來說，我覺得已經超出合理的規範範圍。拿幾個例子做比較：

1. 以行為造成個人與社會健康負擔為例：抽菸 v.s. 攝取過量鹽分

     抽菸會造成健康危害，造成個人與社會的健康負擔，所以應該要禁菸→拒絕雇用抽菸者來減少抽菸人口

     吃太多鹽巴會造成高血壓，造成個人與社會的健康負擔，所以應該要減少吃鹽→拒絕雇用一個月買太多鹽巴的人來減少鹽的攝取量

2. 以行為造成公害為例：抽菸 v.s. 吃葷 

     抽菸的人會製造公害，即便有吸菸區還是會汙染空氣，所以應該要禁菸→拒絕雇用抽菸者來減少抽菸人口

     吃肉的人會因為畜牧業的發展而製造更多二氧化碳，會造成溫室效應傷害地球，所以應該要吃素→拒絕雇用吃葷者來減少吃葷人口

攝取鹽分和吃葷的例子，都有相對應的科學研究給予症據支持，但也都會感覺到介入方式和目標的不對稱性。如果將主詞代換成抽菸，是否也會覺得這樣的介入方式是有問題的呢？

美國一些包括健康或醫療相關領域的企業主或機構，希望透過不雇用吸菸族群的方式，來促使行為做出有效率的改變。但「不雇用」的方式，是某種形式上的隔離與去正常化，讓吸菸者可以從群體中被凸顯與辨認。在這樣的過程當中，被羞辱感、尊嚴的喪失、與經濟能力的剝奪，都會構成了汙名化的一部分。但醫學或科學的證據，僅支持風險因子對群體帶來的危害，但並沒有支持以不對稱介入方式減少風險因子，並帶來可能因為汙名化所帶來的更多傷害。

在對所謂「共善」的追求中，彷彿一直都在走鋼索。醫學或是科學，我想只能在一定程度上指引前進的方向。但對於介入方式的選擇，終究還是需要更多關於「人」的考量，才能讓我們更好地、戰戰兢兢地走在壓迫與前進的不確定之中。