2013年4月12日 星期五

[臨床] 醫生,可以不要一直抽血嗎? 關於感染性心內膜炎應該要怎麼抽血的整理


      住院的病人常常要抽血做檢查,而我實習的醫院有讓實習醫師抽晨血的傳統。和同學們一起在病房抽晨血,是我實習過程中很重要的回憶。台灣的病人和家屬常常會擔心,一直抽血檢查會不會把「元氣」都抽光。病人們常一邊皺著眉頭抱怨著怎麼又要抽血,一邊想著法子說服我找護理師來幫忙(大概是因為護理師的技術比我好很多)。那段推著抽血車在病房裡跑來跑去,和病人們鬥智鬥勇好說歹說的日子,現在想起來雖然覺得好笑,但對於要一直挨針的病人來說,每天早上走進病房準備抽血的實習醫師或是護理師,也許真的就像惡夢裡折騰人的討厭鬼一樣。


      記得曾經照顧過一位接受過換腎,但其移植腎也失去功能的病人。他在血液透析前發高燒,但沒有找到明顯的感染原,所以醫師決定打上抗生素並讓其住院觀察。幾套血液培養中有一套(但整個住院過程也只有這一套是陽性)長Viridans Streptococci,因而懷疑是感染性心內膜炎(Infective endocarditis, IE)。病人有許多蛀牙血液透析前一週有去看過牙醫並洗了牙。治療過程中,沒有其他新的症狀,除了第一天的下午有再燒過一次之外,治療的第六天有一次微燒。但是胸前心臟超音波跟經食道超音波都沒有看到心臟內膜有可疑的地方,因此跟病人討論過後,最後決定打滿十天抗生素後回家觀察。

      這位病人在住院的過程中,除了定期的血液透析外,依照醫囑還要兩天一次做兩套血液培養。血液透析時要挨一針,抽出來透析的血液可以做一套培養,但另外一套我就要自己去抽了。這位病人的血還算好抽,但是看著他一直挨針受苦也覺得哀傷。

      也因為這樣,感染性心內膜炎要在治療過程中一直抽血這件事情,我才能一直記得。

      這兩天NEJM有篇關於感染性心內膜炎的文章,讓我想起了這個病人和當時我有點糾結的事情。但這篇文章裡沒有提到關於抽血的事情,所以我循著reference,找到了這三篇臨床指引:

1. AHA2005: Circulation 2005;111(23):e394-e434
2. ESC2009: Eur Heart J 2009;30:2369-413
3. BSAC2012: Erratum, J Antimicrob Chemother 2012;67:1304

我將其中關於抽血檢驗的一些內容整理在這裡,給有興趣的大家參考囉:


AHA2005ESC2009BSAC2012
確定病原體前
無特別說明,但診斷標準中提出:
1. 典型病原體: 2套血液培養陽性就算一個major criteria     
2. Others: 2套間隔12小時以上的血液培養陽性,或4套血液培養中有3套陽性,第一套和最後一套間隔至少1小時



1. 抽三套血液培養,由於中央靜脈導管可能有Staphylococcus汙染,故從週邊血管抽取檢驗血液,每套至少10ml。不需等待發燒再抽。若為CoNS或Clostridium species要小心汙染。[未列證據等級]
2. 48小時後若還沒有長菌,跟實驗室連絡,考慮用cholocate agar培養。對於免疫力較差或有其他風險因子者,考慮其他難以培養的病原,並加作其他血清檢查。[未列證據等級]
1. 在慢性或亞急性的情境,以每隔六小時抽一次血液培養為佳,總共抽三套。[證據等級C]
→時間間隔為重點,可以看出IE的持續性菌血症。換位置抽血並不重要。
2. 在Severe sepsis和septic shock的患者,可以在使用抗生素前,一個小時內分次抽兩套血液培養,以避免治療的延遲。在一個小時內抽三套血液培養目前認為沒有辦法增加診斷的正確性。[證據等級C]
3. 不要在iv catheter抽血,除非懷疑同時合併catheter-related bloodstream infection。[證據等級B]
4. 狀況穩定,但已經在使用抗生素的病人,若懷疑感染性心內膜炎,先停藥7-10天後,再抽3套血液培養。[證據等級C]
確定病原體後
治療的過程中每隔兩天做兩套血液培養。結果為陰性那天開始算治療總時間。[證據等級C]

無特別說明病原確定後,不建議常規做血液培養。除非治療7天後,病人仍然持續發燒。[證據等級C]

      根據英國抗生素協會(British Society for Antimicrobial Chemotherapy, BSAC)於2012年刊行的臨床指引,在感染性心內膜炎的診斷確定並找到病原體之後,基本上就不建議常規做血液培養,除非病人治療七天後仍然持續發燒。之前需要兩天抽血培養是2005年美國心臟醫學會(American Heart Association, AHA)的指引。兩者的證據等級都是C,通常是指撰寫指引的專家群的共同意見或其他證據力較弱的臨床試驗得到的結論。既然如此,也許未來遇到類似的狀況,可以跟主治醫師或感染科醫師討論是否一定要讓病人挨這麼多針囉!

      但需要注意的是,AHA的建議是基於其抗生素的治療期間為血液培養為陰性的檢驗當天起算。假設4/10抽的血液培養為首次陰性,不管前面已經打了多久,如果指引建議要打四周的抗生素,就從4/10開始計算治療期間,滿四周才算是療程結束。而ESC和BSAC的治療則以開始使用到對致病原有效的抗生素日期起算,假如4/10的血液培養結果發現病原體是A菌,而A菌對B抗生素有敏感性。如果B抗生素在4/1就開始使用,而指引建議療程4週,那麼就從4/1開始計算,打滿四個星期療程就結束。所以不需要持續的做血液培養!

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