C.F.: [臨床] 脾臟腫大的臨床評估

脾臟腫大常為其他疾病的表現之一，其直接表現症狀包括容易感到飽足感、左上腹疼痛與左邊肩膀疼痛等等。在身體檢查上，可能可以摸到腫大的脾臟或是在左上腹扣診時發現濁音。幾個較常用的身體檢查技巧圖示如下：

左手推病人左胸附近皮膚，右手探入左肋骨下緣。配合病人深呼吸，檢查整個左肋骨下緣。

左手抬高病人左胸下，右手探入左肋骨下緣。以上兩個檢查皆可配合病人右側躺。

檢查者站在病人左側，雙手探入左肋骨下緣。或可用左拳墊高病人左胸下，右手做檢查。

病人右側躺，由後腋線(posterior axillary line)和肋骨下緣交叉點垂直肋骨下緣往上敲，濁音正常範圍為肋骨上緣6-8公分，若超過8公分仍有濁音懷疑為脾腫大。

在左側最下方的肋間和左前腋線(left anterior axiliary line)交叉處扣診，無論吸氣或吐氣，應皆為正常迴音(resonance)。若為濁音，要考慮為脾腫大。

Traube's space的上緣為第六肋，側緣為中腋線(midaxillary line)，下緣為最末肋。此處扣診應為正常迴音，若為濁音則需考慮脾腫大。

但須注意身體檢查的敏感性較差，特異性較高。且若合併有肺氣腫、膿胸等會讓左邊橫膈膜變平的狀況，身體檢查可能會出現偽陽性。另外有3-5%的正常人，可以在檢查中摸到脾臟，但其脾臟大小仍為正常。但即便如此，身體檢查還是有其重要性，因為能夠被身體檢查發現的脾腫大，絕大多數都有重要的病因。例如在一般的發炎和感染狀態下，脾臟可能會因為淋巴球數量的增多而稍微變大，進而被超音波發現。但此種情形在疾病結束之後，脾臟的大小會恢復正常。而這種脾腫大的情況在身體檢查時通常是摸不到的。

目前脾腫大的診斷工具主要為超音波，目前定義在超音波下，脾臟從頭端到尾端超過13公分為脾腫大。(附帶一提，脾臟平均重量為150 g)

脾臟的基本功能包括：清除血中的病原體(特別是有莢膜的細菌)、破壞品質較差或被抗體附著的紅血球、做為淋巴細胞與吞噬細胞主要的儲存器官、以及在胎兒時期做為造血器官。根據這些功能，可以初步把脾臟腫大的原因分成以下幾種：

1. 免疫反應或慢性感染造成：如subacute bacterial endocarditis, infective mononucleosis, autoimmune disease, malaria, kala-azar, TB.....

2. 破壞紅血球的功能增強而造成：hereditary spherocytosis, thalassemia mojor, hemolytic anemia, sickle cell anemia

3. 血液鬱積造成：splenic vein thrombosis, congestive heart failure, portal vein hypertension, schistosomiasis

4. 非惡性浸潤(infiltration)造成：sarcoidosis, storage disorders

5. 腫瘤造成：lymphoma, myeloproliferative disease......

6. 脾臟本身造成：脾臟鈍傷或撕裂傷合併被囊內血腫(intracapsular hematoma), splenic hemangioma, harmatoma, splenic cyst......

在非熱帶地區，比較常見的包括lymphoma, myeloid metaplasia和自體免疫疾病。

另外附上uptodate的分類，細項稍有不同：

但如果身體檢查時，發現腫大的脾臟在右半腹部或骨盆腔也摸的到，或者超過左邊肋骨下緣8公分以上時，即為巨大脾臟(massive)。此時要特別考慮血液腫瘤、storage disease、sarcoidosis或自體免疫疾病。在熱帶地區和瘧疾盛行地區，則要排除tropical splenomegaly syndrome(又稱hyperreactive malarial syndrome, HMS)、Kala-azar與Schistosomiasis。

在評估病人時，在病史上可以注意：

1. 酒精使用、肝炎、腹水、黃疸：考慮由肝硬化和門脈高壓造成的脾臟腫大

2. 年輕人：若合併發燒、喉嚨痛，考慮infectious mononucleosis

3. 發燒：須優先排除感染

4. 創傷：優先排除脾臟破裂與被囊下血腫，通常會合併左上腹疼痛→急症!

若沒有其他症狀，脾腫大為單一表現，則可以考慮：