[臨床] 輕部頭部外傷的病人甚麼時候要做電腦斷層？大人跟小孩的判斷標準有甚麼不同？

      記得以前協助守急診時，對輕部頭部外傷的病人是否要做腦部電腦斷層總覺得煩惱。因為對不需要做電腦斷層的病人，只是無謂的增加輻射的暴露量，而增加了罹患癌症的風險。對還在發育的兒童來說，因而罹患癌症的風險更較成人為高。故無節制的使用電腦斷層反而會帶來沒有必要的風險。

 N Engl J Med 2007;357:2277-84

      最近團部司機十個月大的小孫女被媽媽抱著在路上散步時，被機車撞到而飛了出去，撞到右側腦袋又吐了兩次。跟著醫師團員去看小朋友時，讓我想起了這個問題，雖然在聖多美沒有電腦斷層，只能照X光並留院觀察orz。

關於成人，台灣神經外科醫學會的網站上有下列建議：

 1. 頭部外傷的嚴重度分類為：

   1) 嚴重頭部外傷 : GCS score 3-8 分

   2) 中度頭部外傷 : GCS score 9-12 分

   3) 輕部頭部外傷: GCS score 13-15 分，並進一步分類為：

     a. 低危險性輕度頭部外傷： GCS score 15 分，病人並無意識昏迷、失憶症、持續性嘔吐及頭痛等症狀→觀察

     b. 中危險性輕度頭部外傷： GCS score 15 分，病人有以下任一症狀，包括意識喪失、失憶症、持續性嘔吐及廣泛性頭痛

       →有腦部電腦斷層就做電腦斷層，沒有則做X光。X光若發現有骨折，改為高危險性輕度頭部外傷，並做腦部電腦斷層

     c. 高危險性輕度頭部外傷： GCS score 14 或 15 分，病人有顱骨骨折或有神經學缺失症狀。→做電腦斷層!!

     →另外若有凝血機轉異常、濫用藥物或酒精，有腦部手術或癲癇病史、多重外傷、受虐兒 <2 歲以下、年紀超過 60 歲以上皆屬於高危險性。

 2. 何時該做電腦斷層的建議：

   1) 有臨床指引非做不可的狀況：

     a. 受傷後 2 小時，沒有恢復到 GCS score15 分(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

     b. 疑似有顱骨骨折的現象

     c. 顱底骨折的任何徵候（例如腦脊髓液鼻漏、耳漏、耳後或眼眶周圍有瘀血、Hemotympanum等）

     d. 局部神經學異常(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

     e. 癲癇

     f. 嚴重顏面損傷

   2) 建議做電腦斷層的情形(Option)

     a. 嘔吐 2 次或以上(已經符合持續性嘔吐？)

     b. 年齡大於 65 歲或小於 2 歲(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

     c. 藥物或酒精過量(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

     d. 持續嚴重瀰漫性頭痛(已經符合中危險性輕度頭部外傷)

     e. 傷後失憶 30 分鐘以上(已經符合中危險性輕度頭部外傷)

     f. 危險的受傷機轉（例如行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於 1 公尺 或 5 個階梯以上高度跌落）

     g. 凝血異常(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

     h. 多重創傷

     i.  開顱病史(已經符合高危險性輕度頭部外傷)

      關於兒童，台灣神經外科醫學會除了小於兩歲的小朋友一定要做之外，並沒有進一步的描述。小於兩歲的小朋友由於神經學狀況較難評估、顱骨骨折的風險較高、沒有神經學症狀但有臨床重要性(實際上需要開刀或可能造成死亡)的比例較高和虐童的可能性，所以可能因而建議一律做電腦斷層。但就如同前面一開始所描述的，這群孩子做腦部電腦斷層之後，得到癌症的風險也是最高的。Lancet則在2009年刊登了目前唯一一篇用cohort study與Derivation和validation方法(基本上是用一部分資料庫來尋找和預後有關的因子，並發展臨床決策方式，再用另外一部份資料庫來驗證此臨床決策是否真正有效的方法)來發展合理的臨床決策方式，且有大量案例資料庫(共收42412個有效案例)的研究。研究的結論如下圖：

Lancet 2009; 374: 1160–70

對於兩歲以下的A組，有以下情形者，建議做電腦斷層：

1. GCS<15

2. 有躁動、嗜睡、反覆問問題、對問題反應慢等意識狀態改變

3. 有摸得到的顱骨骨折

→前三項為high risk，非做CT不可!!

4. Occipital, temporal, parietal部位的頭皮出現血腫

5. 失去意識超過5秒

6. 跟父母的互動異常

7. 危險的事故情境(病人從車輛中彈出、乘客有人死亡、病人在事故中翻滾、在車輛撞擊事故中為沒戴安全帽的腳踏車騎士或是行人、從超過90公分的高度掉落)

8. 被有強烈撞擊力的物品打到

→後面幾項為危險因子，可考慮做CT或是觀察4-6小時。若有症狀惡化仍須做CT。

對於大於兩歲的B組，有以下情形者，建議做電腦斷層：

1. GCS<15

2. 有躁動、嗜睡、反覆問問題、對問題反應慢等意識狀態改變

3. 有顱底骨折的徵象

→前三項為high risk，非做CT不可!!

4. 有失去意識

5. 有嘔吐

6. 有嚴重的頭痛

7. 危險的事故情境(病人從車輛中彈出、乘客有人死亡、病人在事故中翻滾、在車輛撞擊事故中為沒戴安全帽的腳踏車騎士或是行人、從超過1.5米的高度掉落)

8. 被有強烈撞擊力的物品打到

→後面幾項為危險因子，可考慮做CT或是觀察4-6小時。若有症狀惡化仍須做CT。

      根據這些原則，在用來檢測原則有效性的資料庫中測試，發現其在小於兩歲的組別中，陰性預測率是100%，在大於兩歲的組別中，陰性預測率是99.95%，都能夠有效的選出真正有需要做腦部電腦斷層的孩童。若按原則進行，預計可以減少20-25%的腦部電腦斷層檢查。另外這篇論文的作者在討論部分建議在三個月以下的嬰兒，一律做腦部電腦斷層。

      最後在網路上找到這篇Review，我覺得蠻值得一看的。裡面整理了Lancet的文章重點，同時對CT可能的致癌性做出回顧(裡面有不少具體數據整理！)，並提出一些建議。將CT執行的部分稍微整理如下：

1. 兒童的腦部CT，可以減少30-50%的放射劑量，且不會影響影像品質(也許可以試著跟影像科醫師討論是否可行)。

2. 若懷疑有虐童，可以降低做電腦斷層的標準。