[議題] 我們是否會回到沒有抗生素的時代？

      抗生素是近代醫學最偉大的發明。有抗生素後，醫學在治療細菌感染症方面有顯著的進步，更大幅降低手術相關感染死亡的風險。如此外科醫師才能放心發展各種手術，讓許多疾病找到合適的手術方式。當今醫學能有現在的面貌，抗生素扮演了非常關鍵的角色。

      但是，抗生素的濫用與隨之而生的抗藥性細菌也一直是現代醫學的一大心病。除了因為抗生素的常規使用而帶來的篩選之外，更大的問題是人類對於抗生素的濫用。這包括了醫師因為各種原因開立不必要的抗生素、也包括了民眾自行購買抗生素使用和畜牧業為了促進產量而使用抗生素等等，這些情形都會造成環境中的抗藥性細菌逐漸增加，使得細菌感染症治療變得越來越困難。

      BMJ最近有篇文章在反省我們是否低估細菌抗藥性所帶來的危害。主要論點是，過去對細菌抗藥性的損害估算主要侷限在抗藥性菌株感染所需要耗費的額外檢查、更昂貴的藥物費用、更長的住院天數、以及更高的死亡率等等。但這樣的評估方式並沒有考慮到，當抗藥性已經嚴重到無法在剖腹產、常規手術等場合常規使用預防性抗生素(因為細菌普遍抗藥性太強而無意義)時，感染風險整體提高而帶來的損失。

      前幾天美國CDC在JAMA上發表了多重抗藥性Gonorrhea的盛行率在美國逐漸增加的困境。Neisseria Gonorrhea主要透過性行為傳染，感染者多數沒有症狀，但會增加HIV感染的風險，且會造成女性骨盆腔發炎與不孕。Gonorrhea的抗藥性發展得很快，2007年美國CDC才因為fluoroquinolone的抗藥性而建議停止該類型藥物來治療，在近幾年就發現Gonorrhea對於目前治療主力的第三代以上Cephalosporin已經開始出現抗藥性的跡象。

且Gonorrhea對於過去使用的抗生素仍然保留著抗藥性，並沒有因為減少使用某些抗生素而恢復敏感性。CDC也因此在2012更改治療建議。

      在今年三月，英國衛生部官員提出多重抗藥格蘭氏陰性菌(MDRGNB)的全球傳播，已經對英國的衛生體系造成威脅。雖然目前已經透過各種方式得以減少MRSA和C. difficile的發生率，但MDRGNB(主要是E. coli和Klebsiella pneumoniae)卻取而代之在醫院裡大行其道，並有著30%的死亡率。

      那麼，新的抗生素甚麼時候會出現呢？很遺憾，目前只有一種新抗生素被認為有潛力治療Gonorrhea，合併考慮Gonorrhea抗藥性的產生速度，在不久的未來人類可能會沒有可靠的抗生素來治療Gonorrhea感染。在MDRGNB方面，在未來的十年可能也只有一到兩種抗生素有機會上市。

      但對藥商來說，由於抗藥性的持續產生，使得抗生素可能販售的時間縮短、利潤不高，同時也要面對專利過期後學名藥的競爭。另外目前認為抗生素的研究可能已經陷入瓶頸，使得開發藥物的困難度更為提升。因此投入大量人力物力資金來發展新抗生素的吸引力並不高。也因此有人進一步認為，抗生素相對於昂貴的抗癌藥物可以帶來的好處與經濟效益更多，應該要適度提高其價格，來鼓勵藥商進行抗生素的研發。但這勢必會引起道德上的兩難：「貧窮的人沒辦法使用抗生素救命」。

      英國健康部針對抗藥性的威脅，在日前提出的行動計畫主要包括：

1. 推動有證據基礎的抗生素處方

2. 改善感染預防與控制

3. 提高大眾與專業人士對於抗藥性的危機意識，並進一步推動行為改變

4. 推動關於診斷工具、抗生素替代品(如消毒劑)、感染的病生理學、有效行為改變技術與調整開處方習慣等等的研究。

5. 促進新抗生素、疫苗、免疫調整劑等的研發。

6. 改善監督與資料的連結

7. 鼓勵國際合作、資料共享和臨床實踐典範的學習

      但是進一步的評論指出，英國的政策需要更多的國際合作才能達到其目標，例如共同遵守抗生素的使用規範，並減少養殖業抗生素的使用等等，才能有機會遏止抗藥性菌株的產生與全球擴散。但很現實的是，發展中國家因為許多原因，在控制抗藥性菌株的發生上面對更多的挑戰，也因而讓國際合作的可行性，蒙上了一層陰影。

      種種跡象都讓人擔心我們是不是就要回到沒有抗生素可以治療細菌感染症的時代了？但對第一線的醫護人員和大眾來說，學習更謹慎的使用抗生素，並在關鍵議題上面支持減少抗藥性菌株的做法，也許是我們目前較能夠踏實努力的方向了。